100 ключей к осознанной безопасности. Публикуем главу из новой книги по HSE

«100 ключей к осознанной безопасности. Путь лидера HSE» — книга-практикум, в которой собрано 100 кейсов по обеспечению безопасности работающего человека. Мы пообщались с автором и представляем шестую главу, посвящённую расследованию происшествий — процессу, который проводится с целью выявления коренных причин и разработке мер, чтобы аналогичные происшествия больше не повторялись. В главе рассматриваются основные принципы и современные тенденции внутреннего расследования происшествий.

23.06.22
951

Cодержание статьи

    Ольга Нгуен
    Руководитель проектов HSE компании ООО «БРеалИТ»

    Глава 6: Развитие направления «Расследование происшествий»

    1. Внутреннее расследование

    Для компаний, где каждое происшествие является значимым, организована процедура внутреннего расследования происшествий.

    Целью внутреннего расследования происшествия является всесторонний анализ непосредственных и системных причин, критических факторов происшествия и принятие мер, корректирующих и предупреждающих причины подобных происшествий в будущем.

    Принципы:

    • оперативность оповещения о происшествиях — рассылка информации о происшествии в течении 24 ч с момента происшествия до всех сотрудников компании;
    • компетентность и правомочность экспертной комиссии, проводящей расследование происшествий;
    • своевременность, полнота, последовательность и объективность расследования происшествий;
    • распространение информации об извлеченных уроках и внедренных мероприятиях по предотвращению возникновения подобных происшествий в будущем;
    • определение пробелов и возможностей улучшения системы управления ОТ и ПБ.

    Описание:

    Внутреннее расследование происшествия стандартизируется внутри компании.

    Все виды происшествий категорируются внутренним справочником, в котором установлены сроки расследования, состав комиссии, отчетные формы, меры. Например:

    — категория (катастрофическое, крупное, значительное, незначительное),

    — область (человек, транспорт, экология, оборудование, другое),

    — подобласть (транспорт — авто, ж/д, водный, спецтехника),

    — классификация (транспорт — авто — уничтожение, опрокидывание, потеря и т.д.).

    Проводится оно вне зависимости от расследования, основанного на требованиях внешних нормативных правовых актов.

    В экспертную комиссию, как правило, включаются заинтересованные стороны, причём лучше если эти сотрудники не будут включены в комиссию по официальному расследованию.

    По результатам расследования оформляется отчет, в который включается следующая информация:

    • обстоятельства, описание;
    • временная шкала события;
    • схема места происшествия;
    • установленные факты;
    • критические факторы;
    • непосредственные причины;
    • системные причины;
    • корректирующие и предупреждающие меры.

    В целях предупреждения повторного возникновения происшествий осуществляется подготовка, рассылка и доведение до работников организации и подрядных организаций «молнии» о происшествии. Распространяется «молния» любым доступным способом и не является закрытой информацией. Бумажная копия «молнии» размещается на досках объявлений в приемных, конференц-залах, кабинетах, предназначенных для объявлений и наглядной агитации. Наоборот, ее цель донести до каждого какие мероприятия для предотвращения подобных происшествий необходимо выполнять.

    Процессы расследования происшествий внутри компании могут быть автоматизированы.

    2. Корневые причины

    Точность при определении причины происшествия крайне важна, т.к. выбранные причины используются для дальнейшего анализа тенденций по показателям ОТ и ПБ, разработке предупреждающих мер.

    Классификаторы причин, как правило, на каждом проекте разные, в зависимости от специфики отрасли, и не стандартизированы на уровне законодательства. Классификатор причин предназначен в качестве руководства для дальнейшего определения и объяснения причин происшествий.

    Типы причин

    1. Физическая причина — оборудование или приспособление изменяется или выходит из строя.
    2. Человеческий (поведенческий) фактор — действие или бездействие человека.
    3. Системная причина — неспособность процесса способствовать осуществлению желаемого действия человека.

    Часть причин по результатам расследования будут корневыми (коренными) — причины, которые могут быть разумно и достаточно достоверно определены, появление которых можно контролировать. Именно для их устранения могут быть разработаны эффективные корректирующие меры.

    Для идентификации корневых причин используют разные методы анализа — экспертные, качественные, количественные. Тщательному анализу причин происшествий и выработке мероприятий, наиболее эффективных для их устранения, способствует построение «дерева причин» (Fault Tree Analysis — FTA).

    Часто данный метод путают с методом «5 почему», это не одно и тоже.

    Дерево причин лежит в основе логико-вероятностной модели причинно-следственных связей нежелательного события с другими событиями (воздействиями); при анализе возникновения происшествия состоит из последовательностей и комбинаций нарушений и неисправностей. Т.е. при построении «дерева причин» не все связи являются прямозависимыми, как в методе «5 почему». Для анализа дерева причин применяются логические символы. Например:

    • Логический знак «ИЛИ» (схема объединения). Выходное событие логического знака ИЛИ наступает в том случае, если имеет место любое из входных событий.
    • Логический знак «И» (схема совпадения). Выходное событие логического знака И наступает в том случае, если все входные события появляются одновременно.
    Схема построения «дерева причин (отказов)»

    Порядок применения логических знаков И и ИЛИ. Для любого события, подлежащего дальнейшему анализу, вначале рассматриваются все возможные события, являющиеся входами операций ИЛИ, затем входы операций И. Это справедливо как для головного события, так и для любого события, анализ которого целесообразно продолжить.

    3. Метод Bow-Tie

    Более ценным методом анализа происшествий является метод «BOW-TIE» (с англ. «галстук-бабочка») — схематический способ описания и анализа пути развития опасного события от причин до последствий.

    Данный метод сочетает исследование причин события с помощью «дерева причин» и «дерева последствий». Основное внимание метода «галстук-бабочка» сфокусировано на барьерах между причинами и опасными событиями и опасными событиями и последствиями.

    Цели инструмента:

    • определение рисков и опасностей, которые привели к событию;
    • определение барьеров безопасности, препятствующих проявлению событий;
    • разработка барьеров, ориентируемых на предотвращение, контроль и минимизацию опасностей и их проявления.

    Процесс применения методики

    1. Отобразить событие в виде центрального узла.
    2. Составить перечень причин события с учетом риска/опасности.
    3. Определить барьеры, которые могли предотвратить последствия.
    4. Определить, как отработал барьер.
    5. Определить все возможные последствия риска/опасности.
    6. Разработать барьеры, предотвращающие потенциальные последствия.
    Схема построения «BOW-TIE»

    4. Уроки, извлеченные из происшествий

    Очень важным этапом по завершению расследования является доведение информации о мерах, которые необходимо предпринять для предупреждения аналогичных происшествий в организации, до всех заинтересованных сторон.

    Данный этап оформляют в виде отдельного информационного листа. Часто его называют «Молния», но автору ближе название «Уроки, извлеченные из происшествия».

    Сообщения об уроках извлеченных из происшествия должны содержать:

    • дату происшествия;
    • место происшествия;
    • тип происшествия;
    • краткое описание происшествия;
    • критические факторы;
    • полный список причин;
    • последствия;
    • корректирующие меры;
    • извлечённые уроки.

    Никогда не указывают в данном документе имен пострадавших!

    После получения сообщения об извлеченных уроках необходимо:

    1. Определить объекты (подразделения, участки, рабочие места), где возможны аналогичные происшествия.
    2. Обсудить полученное сообщение с руководителями/работникам этих участков.
    3. Совместно с руководителями/работниками выработать корректирующие меры для своего участка ответственности.
    4. Контролировать выполнение корректирующих мер.

    Службе HSE важно периодически напоминать сотрудникам об уроках, происшествия по которым произошли более 2 лет назад. Контроль мероприятий, мер также необходим со стороны линейного персонала. Уроки обсуждаются на стоп-часах, живых инструктажах.

    5. Принципы Near-Miss и SOC для предупреждения происшествий

    Near-miss — незапланированное событие, которое не привело к травмам, болезням или повреждению, но потенциально могло к ним привести.

    Причины любого малозначительного происшествия в дальнейшем могут стать причиной несчастного случая. Для профилактики травматизма работодатели используют программу Near-miss, встроенную в существующую систему производственного контроля.

    Программа Near-miss является частью другой большой программы «Безопасная среда» (подача предложений и сообщений об опасностях на производстве, а также оперативное реагирование на них). В автоматизированном варианте она называется «SOC» (safety observation card — карточки наблюдения за безопасностью).

    Данный инструмент направлен в том числе на повышение ответственности исполнителей работ, оперативность устранения нарушений, опасных ситуаций, включение в систему УОТ самого работника. SOC разработан также в соответствии с концепцией «Vision Zero», запущенной Международной ассоциацией социального обеспечения, для достижения глобальной цели «Мир без травм и профессиональных заболеваний».

    Ключевыми правилами такого подхода являются:

    • нетерпимость к потенциальным угрозам, открытость;
    • оценка потенциальной серьезности;
    • участие каждого сотрудника.

    Перечислим цели программы:

    1. Развитие системы предупреждения травматизма, сохранения жизни и здоровья работников.
    2. Повышение личной ответственности каждого сотрудника, устранение ошибок сотрудников при производстве работ.
    3. Вырабатывание правильных навыков работы, снижение количества опасных ситуаций.

    Задачи инструмента программы:

    а) доступность информирования и реагирование на опасности,

    б) вовлеченность персонала регистрацию опасностей,

    в) развитие фабрики идей,

    г) создание репутации «безопасного производства»,

    д) повышение уровня культуры ОТ.

    Зачем нужна и как работает инструмент «Безопасная среда (SOC)»?

    Безопасная среда (SOC) — это открытая система для выявления и реагирования на ОПАСНОСТИ, и регистрации ИДЕЙ по безопасности. Вовлекаться в данный инструмент могут как работники предприятия, так и посетители, сотрудники подрядных организаций.

    С данным инструментом сотрудников и гостей знакомят, например, на вводном инструктаже. То есть на предприятии ведется постоянный контроль соблюдения требований ОТ на производстве. Любой сотрудник, проходящий мимо, может сообщить о нарушениях, угрозах жизни и здоровью людей. Для регистрации обращений об опасностях или «идей» по безопасности в подразделениях и на территории предприятия устанавливают контейнеры, стенды, где можно заполнить стандартную карточку (бланк). Выемка данных карточек осуществляется ответственными лицами по-разному: ежедневно, утром и вечером, или каждые 3 часа. Далее необходимо провести анализ карточек, внести их в реестр, разработать корректирующие мероприятия или сформировать заявки по предложениям сотрудников по улучшению условий и безопасности труда (т.н. «фабрика идей», реестр). Далее «Идеи» рассматриваются Комитетами подразделений, комиссиями предприятия и принимаются к реализации или нет. Сообщения об опасностях принимаются в работу незамедлительно до устранения. Ответственные лица на предприятиях постоянно актуализируют реестры идей и карточек, готовят материалы к мотивационным решениям по «лидерам», «антилидерам».

    При этом на стадии внедрения SOC необходимо донести ценность данного инструмента для сотрудников и руководителей.

    Примеры таких ценностей представлены ниже.

    Результаты применения инструмента SOC на первых этапах необходимо анализировать и обсуждать вместе с начальниками производств, цехов, руководителями предприятий, выстраивать вместе доверительные отношения, нацеленные в первую очередь на создание безопасной среды вокруг всех нас.

    Также важно разработать мотивационную программу для сотрудников, необходимо поощрять как лидеров — рядовых сотрудников и руководителей подразделений, так и в целом подразделения за неравнодушие к опасностям на производстве.

    Мотивация не обязательно должна быть только материальной, это может быть переходящий кубок, ланч с руководителем предприятия, интервью в местном СМИ, заметка в соц.сетях, грамота и т.д. Таким образом подчеркнуть важность инструмента — важна собственная жизнь, жизнь и здоровье товарищей, коллег, гостей, и монетизация здесь не всегда поможет.

    Используя возможности мобильных устройств/приложений, можно вовлечь в работу по профилактике травматизма максимальное количество сотрудников промплощадки:

    • сотрудники смогут направляют карточки НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ предприятия, (всегда под рукой);
    • оперативное реагирование на опасности: служба ОТ, пожарные, газоспасатели, медицинские работники здравпунктов смогут реагировать и помогать сохранять здоровье и жизни еще оперативнее;
    • карточки можно отправлять анонимно;
    • обеспечивается взаимодействие 24/7, и обратная связь по конкретной карточке конкретному сотруднику;
    • доступная аналитика по всем видам карточек, по всем подразделениям, за любой период;
    • снижение нагрузки на текущую работу службы ОТ и переориентация СОТов на работу в области ОТ в подразделении, на местах — этот аспект должен стать ключевым аспектом в деятельности предприятия в области ОТ.

    Использование QR-систем позволяет быстро распространить приложение и вовлечь в работу по общественному контролю максимальное количество лиц, находящихся на производственной площадке.

    Создание карточек возможно без подключения к сети (OFFLINE-режим).

    К каждой карточке прикладывается фотография, что дает возможность супервизору оценить «масштаб бедствия» онлайн.

    Предусмотрена возможность привязывать карточки к конкретным объектам на территории предприятия — функция геоинформационной системы.

    При этом если сотрудник пожелает, ему гарантируется полная анонимность. Карточки можно отправлять по разным маршрутам: напрямую главному инженеру, руководителю производства, в службу ОТ и др.

    Таким образом, внедряя инструменты проективной культуры безопасности

    «Безопасная среда (SOC)»

    , используя цифровой подход, мы ожидаем достижение самой главной цели — снижение и предупреждение производственного травматизма, обеспечение безопасности, сохранение жизни и здоровья работников на производстве.

    При этом с внедрением данного подхода онлайн-контроля мы также ожидаем повышение личной ответственности каждого сотрудника, устранение ошибок сотрудников при производстве работ, снижение опасных ситуаций, вырабатывание правильных навыков работы.

    6. Метод Case-study

    Одним из важных моментов в профилактике происшествий является обучение урокам, извлеченным из происшествий.

    Помимо методик, описанных в данной главе, интересный метод «Case-study» внедрен в ряде крупных производственных компаний. Метод анализа кейсов — наиболее приемлемая интерактивная технология в обучении.

    Суть метода Case-study

    Метод состоит в том, что группе обучаемых, выдаются оперативные сообщения, и другая информация, в которой есть описание реального происшествия.

    Кейсы не придуманы, как на других тренингах, а реальны, присущи деятельности конкретной организации, где сейчас используется этот метод.

    Ознакомившись с описанием происшествия, сотрудник самостоятельно анализирует ситуацию, диагностирует проблему, находит системные и непосредственные причины, и представляет свои идеи и решения в дискуссии с другими обучаемыми.

    Важно обсудить со всей группой диагностику проблемы. Вся группа обучаемых, таким образом, будет вовлечена в расследование происшествия. Также выявляются пробелы в знаниях конкретных основ безопасности на производстве, которые обучаемым в итоге предлагается обновить.

    Об авторе

    Ольга Нгуен — бизнес-аналитик, практик, руководитель проектов HSE компании БРЕАЛИТ. В профессии Ольга более 14 лет: начав, профессиональный путь со специалиста по экспертизе промышленной безопасности в Ростехнадзоре, смогла дойти до руководителя проектов по цифровизации и развитию бизнес-процессов ОТиПБ; также 10 лет преподавала в вузе на кафедре техносферной безопасности. Помимо основной профессиональной деятельности, выступает спикером на отраслевых выставках и конференциях, пишет статьи, является разработчиком игры по охране труда «Герои в касках».

    Почему в названии говорится про ключи? Потому что ключ сильнее замка, а замок открывает дверь. К тому же, в практике HSE есть такой инструмент, как LOTO — там ключи и замки играют самую важную составляющую безопасности и сохранения жизни исполнителей работ. Каждый ключ в этой книге — это кейс, всего здесь собрано 100 современных кейсов и практик по развитию в общем направления HSE (ОТиПБ) и конкретно культуры безопасности труда, которые я прошла сама и до сих пор внедряю в своих проектах. Также описаны методики развития вовлеченности персонала в HSE, прокачки личных soft & hard-skills сотрудников HSE. Кстати, книга оформлена в виде ежедневника-блокнота, читатель может смело брать ручку и отмечать в заметках важные для себя вещи!

    Бизнес-литературы по развитию культуры безопасности труда, учитывая нашу специфику и законодательство, сейчас в открытом доступе практически нет. Конечно, книга не для рядового читателя, а для специалиста-инвестора — того, кто хочет вкладываться в себя и развиваться в своем направлении

    Ольга Нгуен
    Руководитель проектов HSE компании ООО «БРеалИТ»
    23.06.22
    951
    0
    Чтобы написать комментарий, авторизуйтесь
    Тут будут ваши комментарии.
    Напишите, пожалуйста